צמצום נזקים

הסוף למלחמה בסמים

דו"ח בן 81 עמודים הנושא את הכותרת "סוף למלחמה בסמים", פורסם שלשום בערב. מאחורי כתיבת הדו"ח עומדים  חמישה זוכי פרס נובל בכלכלה. המסר שעובר מהם לאו"ם ולמדינות העולם הוא חד משמעי: מדיניות המלחמה בסמים הנהוגה בעשורים האחרונים כשלה. יש לשים לה סוף. השלכותיה שליליות וגורמות לנזקים. הכלכלנים מצטרפים למסקנה אליה הגיעו בעבר בעלי מקצוע מתחומי בריאות הציבור,  ביטחון וזכויות אדם. הם קוראים למדינות להפסיק להעמיד לדין ולכלוא בבתי סוהר. בין המלצותיהם מתן דגש לטיפול ולצמצום נזקים.

את הדוח המלא ניתן לקרוא כאן.

מאז 2006 בקטגוריה "מלחמה או צמצום נזקים" העלתי רשומות המתייחסות לקוצר ידה של מדיניות "המלחמה בסמים" המוכרת גם כ "Zero Tolerance" ולנזקיה.  למשל היא גרמה לאלפי משתמשים ומכורים לסמים להפוך להיות לעבריינים בעלי רישום פלילי, לעצירים ולאסירים. מאמר שכתבתי בשנת 2007 בעיתון "הארץ" נשא את הכותרת "חולים לא עבריינים" וקרא כבר אז לרפורמה במדיניות הסמים. מולה מדיניות המתבססת על "גישת צמצום נזקים", מציעה מדיניות פרגמטית המבינה שלבני אדם מאז ומעולם יש נטיה להשתמש בחומרים פסיכואקטיביים. חומרים אלה עלולים להיות מזיקים מאוד ולהשפיע על הפרט, משפחתו וסביבתו, ועלינו לפעול למיזעורם. מדיניות המלחמה בסמים יצרה סטיגמה והפכה את הפנייה והנגישות לעזרה, לייעוץ ולטיפול לקשה. היא חילחלה לשירותי הטיפול לסוגיהם שלא השכילו לעקור מתוכם מרכיבים ענישתיים. מדיניות צמצום נזקים תסייע להם להציב מטרות ריאליות בנות השגה. את המשאבים הרבים המושקעים במלחמה הכושלת בסמים  ניתן יהיה להפנות להרחבת ופיתוח שירותי טיפול, מניעה ושיקום מתקדמים ומבוססי מחקר.

cover_Expert-group

מודעות פרסומת

כמה שיותר יותר טוב ?

בתחום מניעת השמוש בסמים רווחת הנחה בסיסית שכמה שיותר זה יותר טוב. כמה שיותר פעולות מניעה לתלמידים בבתי הספר – הרצאות, סדנאות, פעילויות יצירתיות, סיורים, סרטים, הצגות וכיו"ב יתנו מניעה יותר טובה. כמה שיותר פעולות מניעה לכמה שיותר תלמידים זה יותר טוב. כמה שיותר תגובות כאשר מתגלה שנער או נערה משתמשים לרעה בסמים כן ייטב – שיחות עם יועצת ביה"ס, עם הורים, קרובי משפחה אחרים, רכזת השכבה, מנהל ביה"ס, הפניה לטיפול פסיכולוגי, זימון לברור עם חוקר במחלק הנוער, קצין מבחן לנוער ו\או פקיד סעד לחוק הנוער, מפגש עם "מכור נקי" עם הרב השכונתי הרנטגן האולטרסאונד, בדיקות שתן וכיו"ב – כמה שיותר יותר טוב.
הגישה הזו מייצגת בין היתר את תחושת חוסר האונים ואת ההעדר של מענה יעיל ומוסכם. לכן ננקטת הגישה שלפיה יורים בהרבה כלים כדי לפגוע, מתוך ההנחה שמשהו אולי במקרה יעבוד.
אלא שפעולות מניעה רבות מדי עלולות להחטיא את המטרה, להעביר מסרים סותרים, לגרום לתחושת מיאוס או כפי שאמר לי פעם תלמיד "כל שנה יש בבית הספר פסטיבל סמים", הגודש מפחית את היעילות. פעילויות מניעה מרובות אפקטים וריגושים עלולות אף לעורר את הסקרנות ולהגביר את הדחף להתנסות. המחשבה שיש "לחסן" את כל האוכלוסיה מפני שימוש לרעה בסמים באמצעות הענקת פעולות מניעה לכל תלמיד היא בזבוז משווע של משאבים. הרוב המכריע של הצעירים המתנסים בסמים יפחיתו או יפסיקו ביוזמתם את השימוש גם ללא טיפול וללא פעולות מניעה. לעומת זאת, ניתן להגדיר אוכלוסיות סיכון ולהעניק להן תשומות יעילות יותר באופן ממוקד יותר. מרבית האוכלוסיה המועדת להינזק משימוש לרעה בסמים היא אוכלוסיה מנותקת שנפלטה מבתי הספר או ש"רשומה" בבית הספר, אוכלוסיה זו ראויה לתשומת לב מיוחדת משום שהיא היא האוכלוסיה המפתחת גם תלות והתמכרות.
מתקפת תגובות על נער המשתמש לרעה בסמים תגרום לתוצאה הפוכה מהרצויה. הוא עלול לפתח מצד אחד מגננה נוכח המתקפה – לא ישתף פעולה, יעדיף למדר ולהתנתק, ומצד שני כמות הלחץ שבו הנער שרוי תעלה, והוא עלול להגביר את השימוש כדי להפחית לחצים ולשפר את הרגשתו והתמודדותו עם המתקפה. תלמיד שאותר כמשתמש לרעה בסמים צריך לקבל את המענים הנכונים בהתאם לשלב בו הוא נמצא (Prochaska & DiClemente). נער כזה הוא נער שאסור לאבד אותו. הראיון המניע Motivational Interviewing של מילר ורולניק היא אחת הגישות היעילות להתערבויות בקרב צעירים שהשימוש שלהם בסמים הפך לבעייתי.

נכתב ב 30 באוגוסט 2009

טיפול רפואי ככלי ענישה

האם לחברה יש זכות לשלול מאדם טיפול רפואי יקר ערך משום שאינו מקפיד על אורח חיים בריא ? האם יעלה על הדעת שיוחלט לא להשתיל לב לאדם משום שהוא אוכל מזון רב שומנים בכמויות גדולות ? אינו מתעמל ומשקלו חורג באופן משמעותי מהמשקל המומלץ והוא מעשן שתי חפיסות סיגריות לפחות ביום ?

האם יעלה על הדעת שנמנע טיפול רפואי מאדם שגופו התרסק, והוא נזקק לסדרת ניתוחים אורטופדיים מורכבים וטיפול שיקומי ארוך, רק משום שפציעתו הקשה נגרמה משום שביצע מעשה אובדני ? ומשום שהוא מצהיר שיחזור וינסה שוב להתאבד בהזדמנות הראשונה ?

הרפואה אינה שיפוטית. מתן טיפול רפואי אינו פרס או עונש על התנהגותו של אדם. מתן טיפול רפואי אינו יכול להיות מותנה בהתנהגות טובה ובריאה, אלא בהתאמתו לצרכיו של החולה. כמובן שחוזה הביטוח הרפואי מהווה לצד שיקולים רפואיים את הבסיס למתן טיפול רפואי.

לא כך הדבר כשמדובר באוכלוסיית המכורים לסמים ולאלכוהול. טיפולים רפואיים מותנים לעיתים קרובות בהפסקת ההתמכרות. גרי ריבנבך בן ה 22 התמכר לאלכוהול בגיל ההתבגרות. הוא אושפז בבית החולים הלונדוני במצב קשה כאשר האבחנה היתה שהוא זקוק להשתלת כבד. גרי מאוד רצה לחיות. הרופאים העריכו שהרגלי השתייה שלו ימשכו גם אחרי שיושתל בגופו כבד, ולכן הם גזרו את דינו למוות, ומנעו ומנעו ממנו את הטיפול מציל החיים. הרופאים לא נתנו לגרי סיכוי להוכיח שהם טועים בהערכתם, הם לא התרשמו מהעובדה שהפסיק לעשן וציית לכל הוראותיהם. זהו מקרה המאפיין את יחסה של חלק מהרפואה למתמכרים.

נכתב ב 22 ביולי 2009

המלחמה נכשלה

שבוע לאחר פרסום הכתבה המצוינת של ורד לי "מיליון רסיסים קטנים" על הבית ברחוב פיין 1 , מדווחת העיתונאית (מוסף "הארץ" 16.11.07) על נערה שנמצאה מתה במקום הנורא הזה, ולצידה תגובה תמוהה של מפקד המשטרה "היא במקרה קנתה את זה שם ומתה ממנת יתר".
העיתונות הישראלית אינה מדווחת בדרך כלל, על מקרי המוות כתוצאה מנטילת סמים. הנערה שמתה ברחוב פיין מס 1, מצטרפת לרשימה השקופה והארוכה של בני נוער ומבוגרים שמתו בעקבות שימוש בסמים, ולצידה בני משפחותיהם, הנושאים כאב כפול : את הכאב על אבדן יקיריהם ואת צריבת השתיקה, הכתם וההתעלמות מאסונם.
היכולת של החברה הישראלית להכיל בתוכה את רחוב פיין 1, להטמיע את הפלנטה האכזרית הזו בתוך שגרת החיים והטרדות הקטנות, היא עוד עדות לכך שעברנו פרק שהשחית אותנו. חרב האלימות, הרוע והדיכוי שינתה זה כבר את כיוונה והיא מופנית גם כנגד עצמנו.
הבית ברחוב פיין 1 אינו ההוכחה היחידה לכך שמדיניות המלחמה בסמים נכשלה. חרף כוונותיה הטובות, היא גורמת כנראה להחמרת הבעיה. יש להחליפה בגישה פרגמטית, שתנסה להפחית את נזקי החומרים המזיקים, שתזהה את השימוש בהם לרעה, כבעיה שמחפשת מענה, ולא כאויב שמזמין מלחמה. אז, נוכל להשקיע את המשאבים הרבים שייחסכו בפעולות טיפול ושיקום, וביוזמות להפחתת שיעורי המוות והתחלואה מסמים.

(פורסם במוסף הארץ 23.11.2007)

נכתב ב 22 בנובמבר 2007

סולם להערכת נזקים משימוש לרעה בסמים

רשויות הלוחמות עד חורמה בסמים נוהגות בלא חוכמה לטשטש את ההבדלים בין הסמים השונים מחשש שמישהו חלילה עלול להתפתות להשתמש בסמים משום שהם "קלים". ולכן שוב ושוב נשמעת בקירבם האימרה ש"אין סמים קלים". "כל הסמים קשים" וכיו"ב. בעולם במקומות רבים נהוג לסווג סמים לפי שלוש קבוצות A, B ו- C כאשר בקבוצת A הסמים הגורמים לנזק הרב ביותר. החלוקה לקבוצות בדרך זו היא לעיתים לא עניינית ומושפעת מלחצים לא מקצועיים. לכן, אורו עיני כשקראתי ביום שישי בלנסט (LANCET) את המאמר שנושא את הכותרת Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse ובו הצעתם של הכותבים Nutt, King, Saulsbury ו – Blakemore לסולם אלטרנטיבי להערכת נזק אפשרי של שימוש לרעה בסמים. כל חומר נבחן על בסיס עובדות וידע מדעי, בתשע קטגוריות במימדי הנזק הגופני, הנטיה לגרום תלות וההשפעות החברתיות .
כמו כן נבחנו חומרים "חוקיים" כמו אלכוהול סיגריות גאת וחומרים נדיפים. כל חומר וחומר דורג פעמיים פעם על ידי מומחים עצמאיים ופעם ע"י רופאים פסיכיאטריים מומחים בתחום ההתמכרות. ממוצע שני הדירוגים נתן ציון בכל אחת מתשע הקטגוריות שהממוצע שלהם נותן ציון לכל אחד מהמימדים.
זהו ניסיון מעניין.

(נכתב ב 29-3-2007)

מלחמה או צמצום נזקים (נכתב ב 21-7-2006)

מזה שנים שאימצתי את גישת צמצום הנזקים בעבודתי בתחום ההתמכרויות. הגישה קיבלה תנופה בעקבות התפשטות האיידס בקרב משתמשים בסמים בהזרקה. היא נקלטה היטב בקרב אותם אנשי מקצוע שהבינו שהמלחמה בסמים אינה רק חסרת תוחלת אלא אף מוסיפה נזקים. גישת צמצום הנזק (להלן גצ"ן) היא גישה פרגמטית שמטרתה היא לתת מענים ולמצוא פתרונות לבעיות תוך קריאה נכונה של המציאות, למשל להעניק לאדם שמשתמש בהירואין בהזרקה את הכלים על מנת שלא יידבק באיידס או בהפטיטיס בי או סי ושילמד כיצד לא ידביק אחרים במחלתו, למנוע מוות ממנת יתר, להפסיק או להפחית התנהגות עבריינית, לשלב גורמים יצרניים באורח חייו וכו'. בשנים האחרונות מתפתח תת ענף בתוך הגצ"ן והוא פסיכותרפיה בסגנון הגצ"ן – בדרך כלל הקהילייה הפסיכותראפיסטית דרשה תנאי מוקדם לטיפול במשתמש או מכור לסמים ואלכוהול והוא הפסקת השימוש, או שפשוט התחמקה או סירבה לטפל במתמכרים, ואילו הפסיכותראפיסטים המחזיקים בגישה החדשה רואים במכור המעוניין בפסיכותראפיה אדם בר טיפול, שניתן להשיג איתו מטרות חשובות ביותר גם אם אינו מפסיק את השימוש . פאט דנניג שכתבה את הספר הראשון בנושא אומרת בין היתר למטפלים שהכלל הבסיסי הוא "אל תזיק" אל תגרום לנזק נוסף על הנזק הקיים. בימים אלה של מלחמה בלבנון, אני שואל את עצמי האם עקרונות הגצ"ן יכולים לשרת את תהליך קבלת ההחלטות של הדרגים (הפוליטי והצבאי) המעורבים בטיפול במשבר. האם שימוש בעקרונות מזעורם של נזקים עשוי לסייע בפריצת דרך מחשבתית שתצמצם את היקף נזקי המשבר. האם שימוש בעקרונות דוגמת הגצ"ן היו למשל יכולים למנוע את התפרצותו ? או לצמצם את היקפו ? דווקא בטיפול במשברים עם עיראק ולאחרונה סביב משבר הגרעין עם איראן נראה היה שממשלות ישראל פתוחות לאמץ תהליכים חשיבתיים חדשים, אך למרבית הצער דווקא בעימות עם השכנים הקרובים שמהווים איום מוחשי על שלומנו ובטחוננו נכשלנו. מזה דורות שמקובלת כתורת משה מסיני על כל המנהיגות הישראלית מכל צבעי הקשת האקסיומה ש"לא מדברים עם ארגוני טרור" – אכן הטרור מאיים על שלום העולם, אולם אירגוני הטרור הם מציאות בחיינו, שהמלחמה בהם קשה ולעיתים קרובות חסרת תוחלת. אולי הגיע הזמן לנסות לצאת מתוך התבניות המקודשות ולאמץ גישות נוספות. למשל לדבר עם טרוריסטים, להתייחס אל הדיבור עם ארגוני הטירור כמו לניטרול של מטען נפץ. מתוך עבודתי בתחום ההתמכרויות אני יודע שאחת מתגובות להצעה מעין זו היא ששיחה עם טרוריסטים תחזק ותגביר את הטרור – זוהי התגובה המקובלת בציבוריות כאשר עולה על הפרק הצעה לפתוח שרות להחלפת מזרקים – מיד נשמעות טענות חסרות בסיס עובדתי שפרוייקט כזה מעודד שימוש בסמים והזרקה. זכותו של פרט וזכותה של מדינה להשתמש בכח כדי להגן על עצמם, וכדי למנוע תוקפנות ואיום על שלומם וקיומם. השאלה שמטרידה אותי היא האם ממוצות האפשרויות לצמצום נזקים, או שאנו ממשיכים להיות שבויים בתפיסות נוקשות אודות האחר המאיים, תפיסות המצמצמות את מגוון האפשרויות והסיכויים לעתיד טוב יותר לגודל חריר הירי.

Harm Reduction

Harm Reduction Psychotherapy